HLTL: Khoa học Thực chứng (P1): Thực hành Lâm sàng dựa trên Thực chứng (Evidence-based Practice in Psychology)

Một nửa những gì bạn đã học tại trường y sẽ là sai lầm chết người hoặc lỗi thời trong vòng 5 năm sau khi ra trường: vấn đề là không ai có thể nói cho bạn biết nửa nào. Nên vân đề quan trong nhất cần phải học đó là tự họ như thế nào (R. Smith, 2003)

“Thực hành lâm sàng dựa trên bằng chứng trong tâm lý học (Evidence-based practice in psychology (EBPP) là tích hợp của nghiên cứu tốt nhất có sẵn với chuyên môn lâm sàng về các đặc tính, văn hóa và sở thích của bệnh nhân” (Practice, 2006)

EBP là một thực hành lâm sàng được cấp dữ liệu từ những bằng chứng về những can thiệp, chuyên môn lâm sàng; những nhu cầu, tiêu chuẩn, sở thích của bệnh nhân và sự tích hợp của họ trong việc ra quyết định về việc chăm sóc cá nhân (Kazdin, 2008)

Xin gửi đến các bạn một bài viết tổng hợp của bạn Nguyễn Hoàng Anh Vũ về một vấn đề rất đáng quan tâm trong cả Y học và Tâm Lý học

Phần 1: Thực hành lâm sàng dựa trên bằng chứng (Evidence-Based Practice in Psychology)
Nguyễn Hoàng Anh Vũ

Half of what you'll learn in medical school will be shown to be either dead wrong or out of date within five years of your graduation; the trouble is that nobody can tell you which half—so the most important thing to learn is how to learn on your own
Một nửa những gì bạn đã học tại trường y sẽ là sai lầm chết người hoặc lỗi thời trong vòng 5 năm sau khi ra trường: vấn đề là không ai có thể nói cho bạn biết nửa nào. Nên vân đề quan trong nhất cần phải học đó là tự họ như thế nào (R. Smith, 2003)

1. Evidence-Based Practice in Psychology (EBPP)
1.1 Lịch sử
Thuật ngữ y học thực chứng (Evidence-based medicine) được những nhà nghiên cưu tại Đại học McMaster bắt đầu sử dụng trong những năm 1990. YHTC đã được định nghĩa là "một cách tiếp cận có hệ thống để phân tích nghiên cứu được công bố làm cơ sở cho đưa ra quyết định lâm sàng."(Claridge & Fabian, 2005)

Sau đo thuật ngữ này được phổ biến rộng rãi hơn nhờ vào David Sackett người đã tuyên bố rằng YHTC là "lương tâm và sử dụng đúng đắn các bằng chứng tốt nhất hiện nay từ nghiên cứu chăm sóc lâm sàng trong việc quản lý bệnh nhân."(Sackett & Rosenberg, 1995; Sackett, Rosenberg, Gray, Haynes, & Richardson, 1996)

Thực hành lâm sàng dựa trên bằng chứng trong tâm lý học: hơn 10 năm về trước, một nhóm chuyên gia thuộc Divison 12 (Cộng đồng Tâm lý gia lâm sàng) thuộc Hiệp hội Tâm lý học Hoa Kỳ về vấn đề phát triển và phổ biến các trình làm việc của ngành tâm lý đã đưa ra các khuyến nghị nhằm thúc đẩy các nỗ lực trong việc xác định, nghiên cứu, đánh giá, giảng dạy và phổ biến Thực hành lâm sàng dựa trên bằng chứng (trước đó được đặt tên là Phương pháp trị liệu dụa trên thực nghiệm đã được chứng minh sau được đổi tên thành Phương pháp điều trị dựa có hỗ trợ bởi những thực nghiệm) (Chambless et al., 1998).

Những kiến nghị này bao gồm việc gia tăng tính khả dụng của các can thiệp hỗ trợ thực nghiệm ), thực hiện các chỉ dẫn chúng, cho thực thi các hướng dẫn của chúng trong tài liệu, và phân phối thông tin về những dịch vụ hiệu quả đến với các nhà chuyên môn, cộng đồng và giới truyền thông. Tổ chuyên gia thuộc Division 12 đã thúc đẩy một phong trào về EBP cho thấy sự tranh luận, sự nhiệt tình và sự quan tâm. Đáng chú ý là những quan ngại về việc quá tập trung vào những phương pháp trị liệu được ghi trong những sổ tay hướng dẫn hành nghề và việc đánh giá thấp những triệu chứng thông thường cũng như sự đa dạng của thân chủ bệnh nhân.

1.2 Định nghĩa
“Thực hành lâm sàng dựa trên bằng chứng trong tâm lý học (Evidence-based practice in psychology (EBPP)) là tích hợp của nghiên cứu tốt nhất có sẵn với chuyên môn lâm sàng về các đặc tính, văn hóa và sở thích của bệnh nhân” (Practice, 2006)
EBP là một thực hành lâm sàng được cấp dữ liệu từ những bằng chứng về những can thiệp, chuyên môn lâm sàng; những nhu cầu, tiêu chuẩn, sở thích của bệnh nhân và sự tích hợp của họ trong việc ra quyết định về việc chăm sóc cá nhân (Kazdin, 2008)

1.3 Các bước thực hiện EBPP
Thực hành trị liệu tâm lý phải được thực hiện thông qua 4 bước

Xây dựng câu hỏi lâm sàng P.I.C.O. Để làm được điều này nhà lâm sàng cần có kiên thức về các vấn đề lâm sàng như ghi chú khai thác dấu hiệu, triệu chứng, đọc được DSM. Câu hỏi PICO sẽ được trình bày rõ hơn trong phần sau
Tìm chứng cứ tốt nhất cho vấn đề này. Chứng cứ phải mang tính mới và nhà lâm sàng phải nắm trong tay những địa chỉ tin cậy để tìm kiếm. Tạp chí tâm lý học thường không cho bài miễn phí thì tìm kiếm ở đâu? Tìm kiếm tài liệu bằng nguồn nào? Có tiếng việt không hay toàn tiêng Anh. Khả năng dùng internet và trình độ ngoại ngữ quyết định cho giai đoạn này
Đánhgiásosánhđộtincậycủanhữngbằngchívừatìmđược.Vídụ1rốiloạncó rất nhiều pp chữa trị khá nhau như CBT, phân tâm, dùng thuốc, trị liệu nhóm hoặc rất nhiều bài báo đều nói về hiệu quả của Cbt thì nên dùng bài nào?. Các thông tin cần phải nắm trong bước này là: thống kê, thiết kế nghiên cứu, các yếu tố gây nhiễu (văn hóa, vùng miền, tinh trung thực) và giá trị của các công cụ nghiên cứu (trắc nghiệm, test....)
Ap dụng chứng cứ, kết hợp với kinh nghiệm lâm sàng. Áp vào case thực tế trên thân chủ. Đòi hỏi kỹ năng ra quyết định và độ vững vàng trong kỹ thuật trị liệu Cần phải kiến tập trước khi làm việc lâm sàng

1.4 Những điều cần chú ý về EBPP
- Cần được thực hành thường quy (tạo thói quen), phải có hiệu quả, phải có độ tin cậy.

- Phải có khả năng tìm kiếm trong tạp chí chuyên ngành kết quả của những nghiên cứu mới nhất
- Phải biết xác định nghiên cứu nào là tốt nhất. Đây được coi là đặc tính cốt lõi. - Phải cân nhắc đến từng thân chủ bệnh nhân cụ thể.
- Không bao giờ thay thế được cho kinh nghiệm lâm sàng.

2 Bằng chứng là gì?
2.1 Khái quát về chứng cứ
Chứng cứ trong việc thực hành lâm sàng có thể hiểu là những bài báo khoa học, sách và sổ tay hương dẫn lâm sàng.
Năm 1952 nhà tâm lý học người Đức Hans Jürgen Eysenck (một trong những người tiên phong trong việc thực hiện Tâm lý học đo lường) đã kết luận rằng liệu pháp tâm lý (psychotherapy) không co hiệu quả gì (Eysenck, 1952). Mãi đến hơn 20 năm sau nhà tâm lý học chuyên về tâm lý giáo dục, xã hội người Mỹ Gene V.Glass đã chứng minh rằng Eyesenk sai bằng cách tập hợp dữ liệu từ 375 nghiên cứu về tâm lý trị liệu trong quá khứ và tiến hành phân tích những dữ liệu này. Về sau ông đặt tên cho phương pháp này là Meta-analysis (M. L. Smith & Glass, 1977)

Việc tìm kiếm các nguồn chứng cứ cần phải được xem xét một cách thận trọng. Sách (textbook và guildine manual) thường có độ tin cậy cao nhưng lỗi thời (VD: 2 bộ DSM gần đây nhất cách nhau 13 năm). Tạp chí chuyên ngành thì phong phú và đa dạng hơn nhưng lại có xu hướng quá nhiều và chưa được sắp xếp. Một số tạp chí không có đội ngũ cũng như tiêu chí bình duyệt (peer review) rõ ràng.

Ý kiến chuyên gia đồng nghiệp thì mang nặng tính chủ quan và cá nhân dẫn đến trái ngược nhau. Vì vậy nhà lâm sàng phải biết sử dụng có ý thức, minh bạch và có phán xét những bằng chứng tốt nhất ở hiện tại để đưa ra các quyết định điều trị những bệnh nhân cụ thể

2.2 Độ tin cậy chứng cứ trong bài báo khoa học
Bài báo khoa học hiện này vẫn được xem là loại bằng chứng mang tính mới và uyển chuyển nhất. Những bài báo khác nhau thường có mức độ tin cậy bằng chứng khác nhau. 2 tác giá Nathan và Gorman dựa vào thiết kế nghiên cứu, mức độ can thiệp và những yêu tố như đánh giá mù (blind assigment) để phân chia các nghiên cứu thành 6 cấp bậc từ cấp

thấp nhất là mô tả case đến cao nhất là RCT (Randomized controlled trial) (Nathan & Gorman, 2007)

Tóm tắt lại 1 bài báo khoa học sẽ có độ tin cậy đi từ thấp tới cao dựa vào thiết kê nghiên cứu như sau

Nghiên cứu mô tả case (Case report): thường dùng cho các bệnh hiêm, mới xuất hiện chưa có mã bệnh. Ví dụ: Kanner L. Autistic disturbances of affective contact. Nervous Child 2, 217-250 (1943). Đây là bài báo mô tả các triệu chứng của trẻ tự kỷ. Lưu ý phân biệt case report và case control
Nghiêncứuđịnhtính.Thườnglànhữngnghiêncứuvềnhânchủng
Nghiêncứuđịnhlượng
1. 3.1. Nghiên cứu cắt ngang mô tà-Khảo sát tại 1 thời điểm (Cross-sectional study)
2. 3.2. Nghiên cứu theo trục thời gian (Longitudial study). Bao gồm tiến cứu và hồi cứu
Nghiêncứulâmsàngđốichứngngẫunhiên(RCT).Cóthểcónhữngcanthiệptrên 1 nhóm mẫu và so sánh với nhóm còn lại.
Metaanalysis-symantecreview

Tài liệu tham khảo
Chambless, D., Baker, M., Baucom, D., Beutler, L., Calhoun, K., & Crits-Christoph, P. (1998). Update on empirically validated therapies II. The Clinical Psychologist, 51, 3-15.
Claridge, J. A., & Fabian, T. C. (2005). History and development of evidence-based medicine. World J Surg, 29(5), 547-553. doi: 10.1007s00268-005-7910-1
Eysenck, H. J. (1952). The effects of psychotherapy: an evaluation. J Consult Psychol, 16(5), 319-324.
Kazdin, A. E. (2008). Evidence-based treatment and practice: new opportunities to bridge clinical research and practice, enhance the knowledge base, and improve patient care. Am Psychol, 63(3), 146-159. doi: 10.10370003-066X.63.3.146
Nathan, P. E., & Gorman, J. M. (2007). A Guide to treatments that work. : Oxford University Press.
Practice, A. P. A. P. T. F. o. E.-B. (2006). Evidence-based practice in psychology. Am Psychol, 61(4), 271-285. doi: 10.10370003-066X.61.4.271
Sackett, D. L., & Rosenberg, W. M. (1995). On the need for evidence-based medicine. Health Econ, 4(4), 249-254.

Sackett, D. L., Rosenberg, W. M., Gray, J. A., Haynes, R. B., & Richardson, W. S. (1996). Evidence based medicine: what it is and what it isn't. BMJ, 312(7023), 71- 72.
Smith, M. L., & Glass, G. V. (1977). Meta-analysis of psychotherapy outcome studies. Am Psychol, 32(9), 752-760.
Smith, R. (2003). Thoughts for new medical students at a new medical school. BMJ, 327(7429), 1430-1433. doi: 10.1136bmj.327.7429.1430

HLTL

Pages

Thứ Bảy, 2 tháng 8, 2014

Khoa học Thực chứng (P1): Thực hành Lâm sàng dựa trên Thực chứng (Evidence-based Practice in Psychology)

Không có nhận xét nào:

Đăng nhận xét

Bài đã đăng

Popular Posts

Flickr Images